La reconstruction mammaire

Dans notre centre, une reconstruction mammaire pour cancer du sein est systématiquement proposée en cas de mastectomie totale, dans l’objectif d’aider les femmes à mieux vivre l’ablation d’un sein. La reconstruction n’a aucun caractère obligatoire, elle dépend du choix personnel de chaque femme.

Selon la nature du cancer et le plan de traitement envisagé, cette reconstruction peut se faire :

  • soit en même temps que la mastectomie – il s’agit alors d’une reconstruction immédiate. Cette solution peut être proposée si aucune radiothérapie post chirurgicale n’est prévue.
  • soit dans un deuxième temps, généralement dans l’année qui suit la fin de l’ensemble des traitements – il s’agit alors d’une reconstruction secondaire, typiquement en cas de radiothérapie adjuvante.
  •  Toutes nos interventions se déroulent au CHP St-Grégoire.

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Les chirurgiens de l’institut définissent avec vous les objectifs de votre reconstruction mammaire, et vous établissez ensemble un plan thérapeutique. Les consultations préopératoires permettent de définir vos attentes et les possibilités chirurgicales. Ces consultations sont l’occasion de définir vos besoins :

  • vous choisissez le confort, limitant au maximum le nombre d’interventions et de cicatrices
  • vous souhaitez plutôt un résultat esthétique optimal – au prix de plusieurs interventions

Pour chaque femme, en fonction de la morphologie et de la qualité de la peau, différentes techniques peuvent être utilisées.

LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE :

Les indications de la reconstruction mammaire immédiate sont précises et dépendent du type de cancer mais aussi du recours éventuel à une radiothérapie complémentaire.

Toutes les décisions concernant votre traitement sont prises de manière collégiale par nos médecins spécialisés au sein du Staff Multidisciplinaire qui se réunit  tous les jeudis en fin d’après-midi : oncologues, anatomopathologistes, radiothérapeutes, radiologues et les chirurgiens senologues de l’équipe.

Certains types de cancer du sein ne nécessitent pas de traitements complémentaires lourds (radiothérapie), permettant la reconstruction mammaire immédiate.

Dans certains cas de récidive du cancer du sein après traitement conservateur, il est également possible de proposer la reconstruction immédiate en même temps que la mastectomie.

Cette décision importante déclenchera une consultation avec votre chirurgien qui sera qualifié pour réaliser la reconstruction mammaire immédiate.

QUELLES SONT LES TECHNIQUES PERMETTANT UNE RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMÉDIATE ?

Toutes les techniques chirurgicales de reconstruction mammaire peuvent être proposées.

On utilise assez souvent la reconstruction par prothèse. Cette prothèse peut être définitive ou provisoire, dans ce cas on procède à une expansion tissulaire  (expandeur temporaire ) et la prothèse définitive sera posée au bout e 4 à 6 mois.

Dans certains cas il peut être nécessaire d’associer la reconstruction par lambeau avec prothèse surtout si la peau est insuffisante et le volume mammaire important.

En cas de conservation de l’étui cutané ( Skin Sparing Mastectomy ) on conserve la peau du sein et éventuellement la plaque aréole-mamelonnaire en faisant une incision minime péri-aréolaire pour la mastectomie, puis on met en place la prothèse ou le lambeau de grand dorsal ou une première séance de lipofilling.

La technique des lipoffilings exclusifs  permet d’obtenir un sein naturel, souple et définitif . Dès la mastectomie on réalise la première séance de lipofilling, puis plusieurs séances de lipofilling seront nécessaires ensuite, pour créer le volume suffisant. Cette technique s’adresse aux femmes ne souhaitant pas  d’implant mammaire et présentant plusieurs zones cellulitiques sur le corps. 3 à 5 séances de lipofilling espacées de 3 mois d’intervalle peuvent être nécessaire.

Si il n’a pas été possible de conserver la plaque aréole-mamelonnaire, alors celle-ci sera reconstruite ultérieurement lorsque le volume du sein sera stabilisé.

Le sein opposé peut également bénéficier d’un remodelage pour le symétriser (plastie de réduction ou d’augmentation par prothèse).

LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE SECONDAIRE

La reconstruction mammaire secondaire est réalisée à distance de la chirurgie du cancer du sein et a lieu en général après la fin des traitements complémentaires et plus généralement, 12 mois après la fin de la radiothérapie.

Le traitement hormonal ne gêne pas la reconstruction secondaire.

Une consultation précoce avec l’un des chirurgiens de l’institut, avant le 12ème mois, est recommandée afin de bénéficier d’une préparation cutanée locale par des massages drainants de la zone de mastectomie. Cette préparation est capitale car elle améliore les conditions locales notamment après la radiothérapie et élargit le champ des possibilités techniques de reconstruction mammaire qui vous seront proposées.

Voir le film-documentaire sur la reconstruction après une mastectomie :

Vidéo – Reconstruction Mammaire par greffe adipocytaire

Les différentes étapes de la reconstruction

Les différentes techniques de la reconstruction

La greffe adipocytaire ou lipoffiling mammaire

La reconstruction mammaire par prothèse

La reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand dorsal

Reconstruction par lambeau de l'abdomen

L’aréole et le mamelon

    • dans un premier temps, on reconstruit le volume et la forme du sein
    • dans un deuxième temps, on évalue les résultats : soit le résultat est jugé satisfaisant et la reconstruction de l’aréole et du mamelon peut avoir lieu, soit le résultat est perfectible et des retouches vont être envisagées (simple reprise de cicatrice sous anesthésie locale ou changement de prothèse).

    Si la technique choisie au départ n’offre pas de résultat satisfaisant, il peut être judicieux d’en changer lors de ce deuxième temps.

    • Dans un troisième temps, on reconstruit l’aréole et le mamelon.

    C’est essentiellement la quantité et la qualité des téguments qui recouvrent le thorax qui vont guider le choix d’une technique.

    On distingue :

    • la reconstruction du sein à l’aide d’une prothèse mammaire : le volume et la forme du sein sont obtenus par une prothèse, à condition que la peau sauvegardée sur le thorax soit suffisante pour la recouvrir dans de bonnes conditions.
    • la reconstruction du sein grâce à un lambeau musculo-cutané : peau, muscle et graisse sont prélevés dans le dos ou sur le ventre, et transférés à la place du sein manquant. Le lambeau est ensuite modelé pour obtenir la forme recherchée.

    Cette technique, appelée lipostructure ou lipofilling, est proposée au CHP Saint Grégoire depuis plus de 10 ans. Elle consiste à créer un volume en réalisant un transfert de graisse par lipoaspiration et réinjection au niveau du sein à reconstruire ou à corriger.

    Les zones de prélèvements sont déterminées avec votre chirurgien en consultation. Lors de l’examen il est défini avec vous les zones de cellulite qui peuvent être prélevées (elles sont dites zones réservoir).

    Notre équipe s’est formée auprès du Pr Delay qui a été un pionnier en France concernant cette technique.

    Son équipe a publié ses résultats sur la technique d’autogreffe de graisse pour le remodelage mammaire. Il a réalisé l’opération sur plus de 3500 patientes qu’il a suivies sur plus de 10 ans. Aucun cas de cancer du sein n’a été retrouvé suite au transfert de graisse dans les seins. De plus, la tolérance est excellente avec un nombre minime de complications.

    La graisse est prélevée avec une machine spécifiquement dédiée au prélèvement de greffe de graisse. C’est la technique de BODY JET. La graisse est ensuite détachée avec une dépression douce et non traumatisante grâce à un jet permanent de sérum. Cette démarche permet de récupérer des cellules de graisses vivantes et de bon calibre. Ces dernières constituent la meilleure prise possible pour la greffe.

    Comme toute greffe, il y a toujours une petite partie qui s’élimine au cours des semaines qui suivent l’intervention. C’est pourquoi le chirurgien prévoira avec vous, de façon exacte, le nombre de séances d’autogreffe nécessaires pour atteindre le volume souhaité.

    Cette technique vise une reconstruction naturelle, sans corps étranger ni cicatrice. Elle améliore la qualité de la peau et sa vascularisation.

    Elle peut être utilisée seule ou en complément d’une reconstruction par prothèse ou d’un lambeau afin d’améliorer l’esthétique de la reconstruction.

    Elle permet de corriger les défauts, de faire des retouches ainsi que d’augmenter le volume lorsqu’il est insuffisant.

    Pour une reconstruction par lipofilling exclusif, plusieurs interventions peuvent être nécessaires. Celles-ci sont espacées de  trois mois, pour obtenir un résultat satisfaisant.

     

    C’est le mode de reconstruction le plus simple, quand la morphologie de la patiente s’y prête et que la qualité de la peau et des muscles le permet. Cette technique, bien que simple et rapide, nécessite le respect de certains impératifs. Le chirurgien reprend la cicatrice de mastectomie afin de poser une prothèse derrière le muscle grand pectoral. Un drain permet d’évacuer les sérosités sécrétées autour de la prothèse, et favorise la cicatrisation.

    L’intervention dure 1:30, pour une hospitalisation de 3 à 7 jours en fonction du délai de retrait des drains.

  • Les principales causes des mauvais résultats
    • l’asymétrie : le sein reconstruit est plus ferme, plus rond et/ou plus haut que l’autre sein. Il est possible d’améliorer le résultat en modifiant la loge de la prothèse, en changeant la forme de l’implant ou en retouchant chirurgicalement le sein controlatéral.
    • la sensation de corps étranger peut gêner au début, mais cette impression tend à disparaître au fil des mois.
  • Le choix de la prothèse

    La qualité de la reconstruction par pose de prothèse dépend en partie de la forme de l’implant (prothèse anatomique ou ronde), de son site d’implantation et du type de remplissage.

    Les prothèses proposées en France sont  pré-remplies de gel de silicone, dites prothèses anatomiques. Ce sont les plus utilisées en reconstruction mammaire. Elles permettent d’obtenir un repulpage harmonieux et une consistance naturelle, avec pour inconvénient une risque de fuite de silicone en cas de rupture, rendant obligatoire le changement d’implant.

    Certains implants mixtes en gel de silicone et gonflables par une solution saline facilitent le processus : le chirurgien peut en adapter la taille après l’intervention.

  • La technique chirurgicale

    La reconstruction par prothèse constitue la méthode la plus facile pour reconstruire le volume. Cette technique, bien que simple et rapide, nécessite le respect de certains impératifs. Le chirurgien reprend la cicatrice de mastectomie afin de poser une prothèse derrière le muscle grand pectoral. Un drain permet d’évacuer les sérosités sécrétées autour de la prothèse et favorise la cicatrisation.

    Avantages et inconvénients de cette technique

    C’est la technique de reconstruction techniquement la plus simple et la plus économe en cicatrice. Elle évite la cicatrice de prélèvement du lambeau.

    L’intervention est assez rapide mais il existe une instabilité dans le temps qui fait que, dans les années suivant cette chirurgie, on peut y revenir pour changer l’implant qui devient trop petit si on prend du poids et inversement. Il peut aussi se développer une coque qui est une réaction à corps étranger rendant le sein dur et douloureux ; il faut alors changer la prothèse. Cette coque est très fréquente quand la paroi thoracique a reçu de la radiothérapie.

    Complications, intolérance, mauvais résultats

    L’introduction d’un corps étranger comporte un risque infectieux, celui-ci est majoré par la radiothérapie.

    La prothèse est seulement protégée par la peau et le muscle pectoral. Si la suture n’est pas étanche la prothèse peut s’exposer et s’infecter. Le risque de rupture des sutures est majoré par la radiothérapie.

    Les « mauvais résultats » sont appréciés très différemment selon les femmes. Certaines se déclarent satisfaites de résultats peu symétriques quand d’autres, refusent un résultat considéré comme « bon » par les chirurgiens.

    Les principales causes des mauvais résultats

    • l’asymétrie : le sein reconstruit est plus ferme, plus rond et/ou plus haut que l’autre sein. Il est parfois possible d’améliorer le résultat en modifiant la loge de la prothèse, en changeant de forme d’implant ou en retouchant chirurgicalement le sein controlatéral. Parfois, il peut être nécessaire de faire un lambeau.
    • la sensation de corps étranger peut gêner au début, mais cette impression tend à disparaître au fil des mois. avant mastectomie après mastectomie, reconstruction immédiate par prothèse et reconstruction plus tard de l’aréole et du mamelon.

     

    Surveillance

    Il faut surveiller un sein reconstruit par une prothèse en silicone par au moins un examen clinique annuel et une mammographie particulière que l’on appelle « numérisée » tous les 2 ans.

    La reconstruction du sein par lambeau de grand dorsal utilise de la peau et un muscle prélevés au niveau du dos pour recréer le volume et la projection mammaire.

    Cette technique à d’abord été développée aux cas où la peau résiduelle du thorax est faible ou fragilisée par la radiothérapie. Elle peut aussi être proposée aux patientes bénéficiant d’un traitement selon une Séquence Inversée

    Un fuseau cutané de peau saine, plus ou moins large, est prélevé dans le dos.  Ce tissu dermique survit grâce au muscle Grand Dorsal qui est transféré vers le sein.

    Le muscle grand dorsal appartient à un groupe musculaire. Plusieurs muscles assurant la même fonction on parle de muscle « accessoire ». Le transfert du muscle grand dorsal permet de maintenir la fonction du bras intacte. Tous les mouvements du bras seront réalisés de façon identique et le sport sera possible.

    La cicatrice de prélèvement dans le dos est discrète horizontale, cachée dans le soutien gorge. La peau dorsale peut être extériorisée si nécessaire ( quand la paroi thoracique est très altérée par la radiothérapie) soit totalement masquée sous la peau du sein .

    Il est possible de compléter le volume du lambeau de grand dorsal par une prothèse qui permet d’apporter du volume et de la projection au sein reconstruit.

    La plaque aréolo-mammelonaire sera reconstruite ultérieurement ainsi que la symétrisation du sein opposé.

    Le lambeau de grand dorsal à la réputation de générer des douleurs post-opératoires importantes. Celles-ci sont bien prises en charge par une approche multimodale. Hypnose préopératoire, bloc paravertébral préopératoire, injections d’analgésiques locaux per-opératoires, utilisation d’antalgiques puissants en post-opératoire.

    Un arrêt de travail de 4 à 6 semaines sera nécessaire.

    L’avantage de cette technique est de recréer immédiatement en un seul temps opératoire un volume et une forme permettant de s’habiller normalement.

    La reconstruction sein par lambeau de grand Dorsal autologue avec lipofilling, sans prothèse.

    L’intervention de prélèvement cutanéo-musculaire au niveau du dos est la même, mais la projection et le volume seront réalisés grâce à une ou plusieurs séances de lipofilling.

    Cette technique s’adresse aux femmes ne souhaitant pas de prothèse, mais ne pouvant pas bénéficier d’un lipofilling exclusif ,car la peau est trop rétractée par les phénomènes cicatriciels dus à la mastectomie et à l’irradiation.

    Le lambeau de grand dorsal apportera la peau saine et la « matrice «  qui permettra de recevoir des autogreffes de graisse pour la création du volume du sein reconstruit.

    Il s’agit du prélèvement de peau et de muscle dans le dos (muscle grand dorsal), utilisé pour reconstruire le sein. La palette de peau recouvrant le muscle et la graisse est transférée sur le thorax, du côté du sein à reconstruire.

    En fonction de la taille de l’autre sein, on peut envisager la mise en place d’une prothèse derrière ce muscle.

    Le prélèvement de ce lambeau ne génère pas de séquelles fonctionnelles (il n’y aura pas de limitation des mouvements du bras après l’intervention), mais il induit une cicatrice d’une quinzaine de centimètres dans le dos et une sensation de « corset » qui peut durer quelques mois. Il est rare qu’il persiste des séquelles douloureuses dans le dos, sauf chez les femmes ayant des antécédents de douleurs dorsales. Les séquelles sur la mobilité de l’épaule sont très rares.

    La technique utilisant le muscle grand dorsal est à discuter en cas de tabagisme actif ou de diabète mal équilibré.

  • Avantages et inconvénients de la technique du lambeau

    Cette technique de reconstruction est fiable, avec peu de risques de complications graves.

    Les résultats obtenus sont le plus souvent d’excellente qualité. Le sein paraît plus naturel qu’en cas de reconstruction par prothèse. Le sein est plus souple, on peut éventuellement se passer de prothèse quand le sein à remodeler n’est pas trop volumineux.

    Avec le temps, le sein reconstruit évolue de manière plus symétrique que le sein controlatéral.

    Cette technique chirurgicale impose une rançon cicatricielle parfois mal acceptée. La cicatrice dorsale peut paraître longue, finalement plutôt discrète, souvent masquée par le soutien-gorge.

    Le muscle peut conserver une contractilité transitoire qui peut être gênante.

    C’est une chirurgie longue, utilisée plus rarement car elle présente beaucoup d’inconvénients et laisse des séquelles abdominales du fait du prélèvement d’un muscle de la ceinture abdominale.

    Son avantage est de permettre de refaire un sein naturel de gros volume, et de réaliser dans le même temps une plastie abdominale.

    De la peau, de la graisse et du muscle sont prélevés sur le ventre. La cicatrice abdominale se situe entre le nombril et le pubis, sur toute la longueur du ventre.

    Un muscle étant prélevé, il y a affaiblissement de la paroi abdominale, qu’on solidifie par l’intermédiaire d’une plaque.

    Dans 2 à 3% des cas, des hernies abdominales peuvent apparaître dans les années qui suivent.

    Cette technique est contre-indiquée chez les patientes fumeuses, ou celles présentant des antécédents de phlébite, d’embolie pulmonaire, ou des cicatrices abdominales.

    Le D.I.E.P. : lambeau abdominal sans prélèvement de muscle

    • Il s’agit d’une technique raffinée de microchirurgie qui utilise la peau et la graisse du ventre, sans le muscle, ce qui permet d’éviter les séquelles abdominales.
    • Un lambeau de peau, avec ses artères et ses veines, est prélevé puis greffé sur les vaisseaux du sein et de l’aisselle. C’est une chirurgie longue (entre 6 et 8 heures), qui peut échouer dans environ 10% des cas.
    • La cicatrice abdominale est la même que pour la technique du grand droit.
    • Le sein reconstruit est naturel et souple.
    • La contre-indication formelle est le tabagisme.

    La reconstruction de la Plaque Aréolo-Mamelonnaire (PAM) est le dernier temps de la reconstruction du sein.

    Le positionnement de l’aréole et du mamelon ne peut se faire avec précision que lorsque la symétrie entre les deux seins est obtenue, une fois faite, l’aréole est difficilement déplaçable.

    En attendant cette reconstruction, il est possible d’utiliser des aréoles adhésives. Ces aréoles peuvent notamment être utilisées sous un maillot de bain.

    reconstruction-aéroles

  • L’aréole
    • Le choix de la technique sera abordé avec vous pendant votre parcours de reconstruction. Il pourra être déterminé en fonction des possibilité techniques et de vos préférences.

    Il y a deux techniques habituelles pour reconstruire votre aréole :

    La dermopigmentation arèolaire

    • Il s’agit de pigments minéraux naturels, ils sont choisis à partir d’une large palette de coloris afin de correspondre au plus proche de la coloration de l’aréole opposée ou  selon votre choix de coloration.
    • Pour les aréoles pâles, il est souvent préférable de faire une dermopigmentation  bilatérale afin d’avoir le même aspect  de chaque côté.
    • 2 séances sont habituellement nécessaires pour obtenir un meilleur résultat ou pour maintenir le résultat dans le temps.

    La greffe de peau

    • Anesthésie locale ou générale.
    • Le prélèvement de peau se fait souvent dans l’aine ou au-dessus des poils pubiens et laisse une petite cicatrice.
  • Le mamelon

    Il est généralement reconstruit en même temps que l’aréole. Trois techniques sont possibles.

    • La greffe d’une partie du mamelon de l’autre sein à condition qu’il ne soit pas trop petit. Le prélèvement n’entraîne ni cicatrice visible, ni modification de la sensibilité.
    • La greffe d’une partie des petites lèvres.
    • Un lambeau local : une greffe de peau est alors souvent nécessaire pour reconstruire l’aréole.
    • Une dermopigmentation en 3 D.